מילוי טופס ESTA לצורך כניסה לארה"ב לבעלי דרכון אירופאי, נשוב אליך לוידוא פרטים:

צעד 1 מ 9

11%

• מטרת נסיעה

• מהי מטרת נסיעתך לארה"ב?*
  קונקשן למדינה אחרתשהייה בארה"ב
• תאריך הגעה משוער לארה"ב*
  יום12345678910111213141516171819202122232425262728293031

  חודש123456789101112

  שנה203020292028202720262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920191919181917191619151914191319121911191019091908190719061905190419031902190119001899189818971896189518941893189218911890188918881887188618851884188318821881188018791878187718761875187418731872187118701869186818671866186518641863186218611860185918581857185618551854185318521851185018491848184718461845184418431842184118401839183818371836183518341833183218311830182918281827182618251824182318221821182018191818181718161815181418131812181118101809180818071806180518041803180218011800
  הערה: תאריך זה אינו מחייב, אם אינך יודע הזן תאריך משוער.

• פרטי איש קשר בישראל או ארה"ב למקרה חירום

• שם משפחה של איש הקשר למקרה חירום*
• שם פרטי של איש הקשר למקרה חירום*
• טלפון נייד של איש הקשר למקרה חירום*

• פרטי תעסוקה

• האם אתה מועסק במקום עבודה או שהיית מועסק בעבר במקום עבודה?*
  • כן
  • לא
  עבור ילדים או אנשים שאינם עובדים ואינם עבדו בעבר - יש לבחור "לא".
• אם אתה מועסק כרגע יש למלא את הפרטים של מקום העבודה הנוכחי אחרת אם אינך מועסק כרגע והיית מועסק בעבר, יש למלא את הפרטים של מקום העבודה הקודם.
• תפקיד במקום העבודה*
• שם מקום העבודה*
• כתובת מלאה של מקום העבודה*
• מספר טלפון במקום העבודה*

• יש למלא את הפרטים כפי שהם מופיעים בדרכון האירופאי שלכם.

• פרטים אישיים

• שם משפחה כמו בדרכון האירופאי*
• שם פרטי כמו בדרכון האירופאי*
• האם מצוין לך שם או כינוי נוסף בדרכון האירופאי?*
  • לא
  • כן
• השם משפחה הנוסף בדרכון האירופאי*
• השם הפרטי הנוסף בדרכון האירופאי*
• מין*
  זכרנקבה
• תאריך לידה*
  יום12345678910111213141516171819202122232425262728293031

  חודש123456789101112

  שנה203020292028202720262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920191919181917191619151914191319121911191019091908190719061905190419031902190119001899189818971896189518941893189218911890188918881887188618851884188318821881188018791878187718761875187418731872187118701869186818671866186518641863186218611860185918581857185618551854185318521851185018491848184718461845184418431842184118401839183818371836183518341833183218311830182918281827182618251824182318221821182018191818181718161815181418131812181118101809180818071806180518041803180218011800
• עיר לידה*
• ארץ לידה*

• פרטי דרכון אירופאי

• מספר דרכון אירופאי*
• מדינת האזרחות האירופאית*
  אוסטריהאוסטרליהאיטליהאיסלנדאירלנדאנגליהאנדורהאסטוניהבלגיהברונייגרמניהדנמרקדרום קוריאההולנדהונגריהטאיוואןיווןיפןלוקסמבורגלטביהליטאליכטנשטייןמונקומלטהנורבגיהניו זילנדסאן מרינוסינגפורסלובניהסלובקיהספרדפוליןפורטוגלפינלנדצ'ילהצ'כיהצרפתשבדיהשוויץ
• כיצד קיבלת את האזרחות האירופאית?*
  מלידהדרך ההוריםמהתאזרחותאחר - פרט
• פרט כיצד קיבלת את האזרחות האירופאית*
• תאריך הנפקת דרכון אירופאי*
  יום12345678910111213141516171819202122232425262728293031

  חודש123456789101112

  שנה203020292028202720262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920191919181917191619151914191319121911191019091908190719061905190419031902190119001899189818971896189518941893189218911890188918881887188618851884188318821881188018791878187718761875187418731872187118701869186818671866186518641863186218611860185918581857185618551854185318521851185018491848184718461845184418431842184118401839183818371836183518341833183218311830182918281827182618251824182318221821182018191818181718161815181418131812181118101809180818071806180518041803180218011800
• תאריך פקיעת דרכון אירופאי*
  יום12345678910111213141516171819202122232425262728293031

  חודש123456789101112

  שנה203020292028202720262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920191919181917191619151914191319121911191019091908190719061905190419031902190119001899189818971896189518941893189218911890188918881887188618851884188318821881188018791878187718761875187418731872187118701869186818671866186518641863186218611860185918581857185618551854185318521851185018491848184718461845184418431842184118401839183818371836183518341833183218311830182918281827182618251824182318221821182018191818181718161815181418131812181118101809180818071806180518041803180218011800
  שים לב: תאריך פקיעת תוקף חייב להיות לפחות חצי שנה מהיום.

• פרטי דרכון ישראלי

  אם אין דרכון ישראלי יש לרשום "אין" בכל השדות של הדרכון הישראלי
• שם משפחה באנגלית כמו בדרכון הישראלי*
• שם פרטי באנגלית כמו בדרכון הישראלי*
• מספר דרכון ישראלי*
• שנת פקיעת דרכון ישראלי*

• פרטי אזרחות נוספת

• האם יש לך נכון להיום אזרחות נוספת בנוסף לאזרחות הישראלית ולאזרחות האירופאית שכבר ציינת?*
  • לא
  • כן
• מהי האזרחות הנוספת שלך?*
• כיצד קיבלת את האזרחות הנוספת?*
  מלידהדרך ההוריםמהתאזרחותאחר - פרט
• פרט כיצד קיבלת את האזרחות הנוספת*
• האם הייתה לך בעבר אזרחות נוספת בנוסף לאזרחות הישראלית ולאזרחות האירופאית שכבר ציינת?*
  • לא
  • כן
• מהי האזרחות הנוספת שהייתה לך בעבר?*
• כיצד קיבלת את האזרחות הנוספת שהייתה לך בעבר?*
  מלידהדרך ההוריםמהתאזרחותאחר - פרט
• פרט כיצד קיבלת את האזרחות הנוספת שהייתה לך בעבר*

• פרטי משפחה

• שם משפחה של האם*
• שם האם*
• שם משפחה של האב*
• שם האב*

• כתובת מגורים ופרטי התקשרות

• שם הרחוב ומספר*
• עיר*
• מדינה*
• טלפון סלולרי (מספרים בלבד)*
• דואר אלקטרוני*

• שאלות ביטחון

• האם הגשת בעבר בקשת ויזה לארה"ב וסורבת?*
  • כן
  • לא
• פרט מתי סורבת ומדוע*
• האם בעבר סורבת להיכנס לארה"ב?*
  • כן
  • לא
• פרט מתי סורבת להיכנס ומדוע*
• האם בעבר שהית בארה"ב באופן לא חוקי?*
  • כן
  • לא
• פרט מתי שהית בארה"ב באופן לא חוקי*
• האם יש לך הפרעה נפשית, גופנית או הנך מכור לסמים?*
  • כן
  • לא
• האם אתה חולה במחלות מדבקות?*
  • כן
  • לא
• פרט באיזה מחלות מדבקות אתה חולה*
• האם בעבר נעצרת / הורשעת בפשע שכתוצאה ממנו נגרם נזק רציני לאדם אחר, לרכוש או לרשות ציבורית?*
  • כן
  • לא
• פרט אודות המעצר / ההרשאה*
• האם בעבר הפרת חוק הקשור להחזקה, שימוש או הפצת סמים?*
  • כן
  • לא
• פרט אודות הפרת החוק בנושא סמים*
• האם בכוונתך לעסוק או עסקת בעבר בטרור, חבלה או רצח עם?*
  • כן
  • לא
• האם אי פעם רימית את ממשלת ארה"ב בניסיון לקבלת ויזה עבורך או עבור אחרים?*
  • כן
  • לא
• האם בכוונתך לעבוד או עבדת בעבר בארה"ב באופן לא חוקי?*
  • כן
  • לא
• האם נכנסת לעיראק / סוריה / איראן / סודן / לוב / סומליה / תימן לאחר תאריך 01.03.2011?*
  • כן
  • לא